360新闻2024年10月13日发布:“保险”+“医药”：打通“最后一公里”

21世纪经济报道记者朱萍实习生姜伊菲北京报道 从20世纪50年代建立的劳保医疗制度和公费医疗制度，到新农合和城镇居民基本医疗保险的全面推广，中国在医疗保险制度方面经历了一系列变革。这些变革在解决“看病难、看病贵”的问题上取得了显著进展。尤其是自2018年国家医保局成立以来，我国在医保药品目录准入和药品价格谈判方面取得了重大成就，显著减轻了群众的就医负担。

然而，我国医疗保障领域面临的挑战依然严峻。我国人口数量多，地区差异大，因此医疗保障领域发展不平衡和不充分的现象依然存在。在这样的背景下，中共中央和国务院于2020年提出深化医疗保障制度改革的实施意见，旨在2030年建成以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系。

在这一大背景下，惠民保的推出和发展，为中低收入人群提供了分摊高额医疗费用的重要选择，成为基础医保的重要补充。然而，多层次医疗保障体系的构建仍需要“保险”与“医药”行业的持续融合与创新。

对此，镁信健康总裁王润东指出，“医药、保险行业均经历过快速增长阶段，但后续增长动力尚待发掘，产业融合或是破局之道，这需要创新型医疗健康服务平台通过汇聚、管理在行业间架起桥梁。”

构建多层次医疗保障体系

20世纪50年，为保障人民群众基本医疗卫生需求，解决我国“看病难、看病贵”的问题，中国建立劳保医疗制度和公费医疗制度，城镇职工获得基本医疗保障。农村地区开始探索合作医疗制度。

1998年,《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》颁布，这就是医保史上著名的44号文件，标志着中国正式进入社会医疗保险新阶段。

2003年1月1日，《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》提出，建立新型农村合作医疗，标志着数亿农民无医保的历史从制度上宣告结束。

2007年7月,《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》发布,并于2009年全面推开。这标志着基本医疗保险的“最后一块空缺地带”城镇非就业居民看病也有了制度保障。

至此，我国基本医疗保险制度实现了全覆盖。自2018年国家医保局成立以来，连续5年开展医保药品目录准入谈判，累计将341种药品通过谈判新增进入目录，价格平均降幅超过50%。

截至2022年底，全国基本医疗保险参保人数134592万人，参保率稳定在95%以上。根据国家医疗保障局数据，2022年协议期内275种谈判药报销1.8亿人次。通过谈判降价和医保报销，年内累计为患者减负2100余亿元。与此同时，跨省异地就医直接结算范围进一步扩大，住院费用跨省直接结算568.79万人次，为参保群众减少垫付762.33亿元；门诊费用跨省直接结算3243.56万人次，为参保群众减少垫付46.85亿元。

近年来，我国医疗保障事业发展取得的突破性成就让更多好药进入医保范围，更便捷的结算流程进入人们生活，切实减轻了人民群众的就医负担。

然而，我国人口数量多，地区差异大，医疗保障领域仍存在发展不平衡和不充分的现象。艾瑞咨询统计数据显示，从卫生总费用中个人卫生支出占比来看，中国2019年这一指标为28.4%，而根据2010年世界卫生组织“个人患者直接支付部分占卫生总费用低于15%-20%，则灾难性医疗支出的发生率以及因病致贫发生率较小”这一提议，我国社保体系在改善居民就医支出压力上仍有很长一段路要走。

因此，2020年2月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》提出，2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠，医疗互助共同发展的多层次医疗保障体系。

在促进建成多层次医疗保障的背景下，惠民保的发展受到广泛关注。惠民保是一款政府主导、保险公司承保的商业险，与基础医保互为补充。惠民保具有低门槛、低保费、高保额的特点，成为中低收入人群分摊高额医疗费用的重要投保选择。

紫金财产保险健康保险事业部总经理孙溪指出，惠民保有着保障防贫、保障互补的核心价值，且推进全民保险教育，促进商业健康险市场发展，助推保险、医疗、医药等多方产业的跨界融合与发展。

《2022城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》数据显示，2021年5月31日至2022年12月1日，新增惠民保产品共123款，覆盖地区由当时的26个省级行政区扩展到29个省级行政区，惠民保已覆盖除西藏、新疆、香港、澳门、台湾之外的所有省级行政区。

因此，惠民保在多层次医疗保障体系的构建和完善中发挥着不可或缺的作用。安永帕特农大中华区生命科学与医疗保健行业主管合伙人宿骅强调，“在中国多层次医疗保障体系中，国家医保目录准入标准逐渐明晰，医药行业愈发重视惠民保在多层次支付体系中发挥的重要价值。目前惠民保在全国已覆盖上百个城市，有趋势逐渐向省级统筹，且越来越多的地方医保部门参与其中，助惠民保可持续发展。”

与此同时，罗氏制药中国支付创新负责人惠莹呼吁，积极推动惠民保“最后一公里”，让更多创新治疗药物和治疗方案纳入惠民保，多方高效协同，切实提升百姓获得感。

“保险”+“医药”的融合与创新

在当前的医改语境中，“三医”是指医疗、医保和医药。在《“健康中国2030”规划纲要》明确提出的以健康为中心的改革理念下，作为健康治理的重要实践，“三医”联动的根本目标应确立为维护和增进人民健康，即“三医”联动的根本出发点是促进健康，最终效果的衡量评价也要归于健康的促进。

“三医”相互依存，具有明显的互嵌性。其中医保是主导，是医疗和医药的重要筹资来源和补偿渠道，能够通过支付方式改革和采购政策等对二者的运行规则和行为模式产生重要影响，同时也需要从医疗和医药领域购买具体的服务和要素以满足参保人的需求。

“三医联动”改革的持续深入要求医保领域的改革目标应为构建覆盖全民、保障适度的多层次医疗保障体系，建立以健康结果为导向的高效的医保购买和支付机制，发挥战略购买者作用，对医疗和医药领域进行引导和调节。

在“三医联动”的顶层政策下，合理的创新药品支付模式，有利于满足临床治疗的需要，有助于控制使用新药所导致的费用负担，还有利于多层次医疗保障体系的建设。因此，促进“保险”与“医药”的融合与创新至关重要。

镁信健康高级副总裁兼首席创新官冯昊指出，保险与医药的跨界合作已初具雏形，旨在为百姓提供规范化诊疗，帮助患者实现医疗资源与保险的无缝衔接。

我国商业健康险经过过去十年的快速发展，已经开始积极向探索商业健康险的价值医疗转型。艾瑞咨询基于“健康险保费规模2025年突破2万亿”的政策目标，结合中国医保体系发展趋势，估测我国商业健康险赔付支出规模2025年将增长至7830亿，占居民就医总支出比重将大幅提升至10%。艾瑞指出，未来医疗险对支撑医保体系将承担支柱性作用，预计2025年医疗险赔付占商业健康险赔付支出比重可达65%，其中以百万医疗险为主体的中高端个人医疗险将发挥更高效能。

由于传统健康险对于医疗技术的疗效或医疗服务机构提供服务的效果并没有任何的干预与引导，与医疗服务供应方的结合较弱，因此并不是真正意义上的价值医疗实践。因此，罗氏制药中国客户交互业务模式-肺癌治疗领域业务负责人甄志成与罗氏制药中国客户交互业务模式-血液治疗领域负责人是豪共同呼吁保险与医药的跨界合作、深度共创，让更多患者更早地了解并使用创新医疗技术，通过与保险公司加深合作，为商保客户提供精准的全病程管理服务。

除此之外，健康险朝着定制化、个性化、服务化、价值化的方向发展，以参保患者为中心提供医疗解决方案、确保其健康水平也是“保险”与“医药”融合发展的重要方向。平安健康保险总精算师兼首席风险官丁雯立足于商业保险公司的视野通过研究国际健康险市场发展倡导通过三医联动发挥支付方，服务方和统筹方角色，更好解决中高端人群需求。“保险公司作为患者社群关心的有力维护方，必将联动医疗、医药行业，共同探索为患者提供个性化服务。”

对此，罗氏制药中国支付创新负责人惠莹还强调了商业保险及时纳入创新治疗方案和创新药物的重要性。“例如皮下注射的创新剂型、‘双靶合一’、T细胞2.0‘即用型’双抗等创新疗法的涌现，更加满足时间敏感性人群、中高端人群的全面治愈需求和回归生活需求，因此倡导商业健康险在第一时间纳入更前沿的创新治疗方案，为患者带来更高层次保障和多元化服务。”

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